Hemofilia

W swojej recenzji, Mannucci i Tuddenham (wydanie z 7 czerwca) omawiają zastosowanie rekombinowanych czynników krzepnięcia do leczenia hemofilii. Po wprowadzeniu tych produktów przewidywano, że nie będzie niewyczerpanej podaży bezpiecznych czynników. Liderzy naukowi i świeccy z National Hemophilia Foundation i World Federation of Hemophilia zapowiadali te produkty jako optymalną terapię.
Ponieważ od dawna wiadomo, że choroby wirusowe mogą przenosić się z człowieka na człowieka, produkty krwiopochodne człowieka uznano za mniej niż całkowicie bezpieczne. Od czasu wprowadzenia dezaktywowanych wirusowo produktów pochodzenia ludzkiego, nowe techniki rozwinęły się i prawie całkowicie wyeliminowały przenoszenie chorób wirusowych. Ponadto, poprawa badań przesiewowych dawców, eliminacja stosowania produktów krwiopochodnych od jednorazowych dawców oraz nowe testy na skażenie wirusowe znacznie skróciły okno czasowe, w którym mogą być przenoszone choroby wirusowe.
Obecnie nie ma naukowych dowodów na to, że produkty pochodzenia ludzkiego są mniej bezpieczne niż te wytwarzane za pomocą technologii rekombinacji. Oba typy produktów indukują inhibitory. Preparaty rekombinowanego czynnika VIII są nadal wytwarzane w pożywce hodowlanej i zawierają zarówno białka ludzkie, jak i zwierzęce. Postrzeganie, że produkty rekombinowane są bezpieczniejsze niż produkty krwi pochodzące od człowieka, chociaż nie zostało to udowodnione, zostało przyjęte zarówno przez pacjentów, jak i przez klinicystów. Brak materiału rekombinowanego jest konsekwencją rutynowej konserwacji zakładów produkcyjnych, coraz bardziej rygorystycznego nadzoru ze strony Agencji ds. Żywności i Leków oraz rygorystycznych przepisów Unii Europejskiej dotyczących poprawy bezpieczeństwa produktów. Pojawienie się nowej odmiany choroby Creutzfeldta-Jakoba i obawy o przenoszenie prionów były siłą napędową zmian w regulacjach wpływających na podaż. Ponadto rosnące zapotrzebowanie na rekombinowane produkty do profilaktyki i indukcji tolerancji immunologicznej, a także rosnące wykorzystanie produktów rekombinowanych w krajach rozwijających się znacznie wzrosły. Nie po raz pierwszy pacjenci i klinicyści stoją w obliczu znacznego niedoboru rekombinowanego czynnika VIII.
W wielu częściach świata, w tym w krajach Europy i Azji, pacjenci nadal są leczeni produktami pochodzenia ludzkiego. Ci pacjenci nie wykazali żadnych objawów choroby wirusowej. Lekarze ponoszą odpowiedzialność za uspokojenie swoich pacjentów, że odpowiednia jest ciągła terapia materiałem pochodzącym od człowieka. Niewątpliwie dalsze badania doprowadzą ostatecznie do uzyskania optymalnie bezpiecznych białek terapeutycznych. Do tego czasu będziemy nadal doświadczać okresowych, problematycznych niedoborów.
Louis M. Aledort, MD
Mount Sinai School of Medicine, Nowy Jork, NY 10029-6574
louis. [email protected] org
Odniesienie1. Mannucci PM, Tuddenham EGD. Hemofili: od królewskich genów po terapię genową. N Engl J Med 2001; 344: 1773-1779
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Przegląd hemofilii przeprowadzony przez Mannucciego i Tuddenham zawiera cenne informacje, ale autorzy nie wspominają o leczeniu inhibitorów przez indukcję tolerancji immunologicznej Ta procedura jest jedyną terapią, która może zlikwidować nieprawidłową odpowiedź immunologiczną na czynnik VIII. Od momentu wprowadzenia w 1977,1 roku ponad 1000 osób z hemofilią zostało poddanych tej procedurze, a około 600 z nich zapisano do rejestrów międzynarodowych, 2,3 północnoamerykańskich lub niemieckich.
Ważną kwestią dotyczącą indukcji tolerancji jest wysoki koszt4; jednak rutynowe leczenie inhibitorów jest również kosztowne, a na dłuższą metę indukcja tolerancji może obniżyć koszty leczenia hemofilią w całym cyklu życia5.
Guglielmo Mariani, MD
Uniwersytet w Palermo, 90129 Palermo, Włochy
Dr Barbara L. Kroner
Research Triangle Institute, Rockville, MD 20852
[email protected] org
Hans Hermann Brackmann, MD
Uniwersytet w Bonn, 53127 Bonn, Niemcy
5 Referencje1. Brackmann HH, Gormsen J. Masywny infuzję czynnika VIII u chorych na hemofilię z inhibitorem czynnika VIII, wysoki wskaźnik odpowiedzi. Lancet 1977; 2: 933-933
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mariani G, Ghirardini A, Bellocco R. Tolerancja odpornościowa w hemofilii – główne wyniki z rejestru międzynarodowego. Thromb Haemost 1994; 72: 155-158
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Mariani G, Kroner B. Międzynarodowy rejestr tolerancji immunologicznej, aktualizacja z 1997 r. Vox Sang 1999; 77: 25-27
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Mariani G., Kroner B. Tolerancja immunologiczna w hemofilii i inhibitorach: analiza kosztów. Transfusion 2000; 40: 495-496
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Colowick AB, Bohn RL, Avorn J, Ewenstein BM. Indukcja tolerancji immunologicznej u pacjentów z hemofilią z inhibitorami: kosztowne może być tańsze. Blood 2000; 96: 1698-1702
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W przeciwnym razie doskonały i kompleksowy przegląd hemofilii przez Mannucci i Tuddenham nie wspomina o ważnym aspekcie w historii leczenia tej choroby. W 1985 r. Starzl i jego współpracownicy opisali udany przeszczep wątroby u pacjenta z hemofilią A.1, aw 1988 r. Nasza grupa odnotowała udany przeszczep wątroby u pacjenta z hemofilią B.2. W obu przypadkach przeszczepienie spowodowało szybką i całkowitą korektę niedobór czynnika. Transplantacja wątroby jest obecnie uważana za standardową terapię dla pacjentów z hemofilią i towarzyszącą jej zaawansowaną chorobą wątroby.3
Doświadczenie z transplantacją wątroby potwierdza, że niewystarczająca produkcja wątrobowa odpowiednich białek krzepnięcia leży u podstaw zarówno hemofilii A, jak i hemofilii B, a zastąpienie przez normalną wątrobę jest konieczną i wystarczającą miarą do wyleczenia. Potencjalna bariera immunologiczna związana z wprowadzeniem nowego i potencjalnie obcego białka do układu odpornościowego wydaje się być łatwo przezwyciężona standardowym reżimem immunosupresyjnym podawanym biorcom allogenicznych przeszczepów narządów.
Chociaż terapia genowa za pomocą metod komórkowych, plazmidowych i wirusowych jest o wiele bardziej eleganckim podejściem do leczenia niż przeszczep narządu ciała, powinniśmy pamiętać, że terapia genowa przy użyciu całego przeszczepu wątroby jako wektora jest formą terapii, która okazało się skuteczne.
Jeffrey D Punch, MD
Robert M. Merion, MD
Jeremiah G. Turcotte, MD
University of Michigan, Ann Arbor, MI 48109
[email protected] edu
3 Referencje1. Lewis JH, Bontempo FA, Spero JA, Ragni MV, Starzl TE. Transplantacja wątroby u chorego na hemofilię. N Engl J Med 1985; 312: 1189-1190
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Merion RM, Delius RE, Campb
[hasła pokrewne: zespół czołowy, pląsawica sydenhama, uwiąd starczy objawy ]
[podobne: vericaust opinie, okulus bielsko, swissmed jaśkowa dolina ]