Leki przeciwzakrzepowe i proteetyczne zawory serca

Praca Saour et al. w sprawie leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z protezami zastawek serca (wydanie z 15 lutego) należy pochwalić za próbę rozwiązania problemu odpowiedniej intensywności leczenia przeciwzakrzepowego u takich pacjentów. Autorzy doszli do wniosku, że antykoagulacja o umiarkowanym nasileniu z użyciem kumadyny (stosunek czasu protrombinowego 1,3 do 1,7) jest związana z nie większą częstością zdarzeń zakrzepowo-zatorowych niż antykoagulacja o wysokiej intensywności (stosunek czasu protrombinowego, 2,3 do 2,7), ale z mniejszymi komplikacjami krwotocznymi. Jednak dane dotyczące zdarzeń zakrzepowo-zatorowych przedstawione na rycinie ich pracy sugerują zupełnie inny wniosek.
Jeśli dane dotyczące zatoru analizowane są pod kątem czasu protrombinowego w momencie epizodów zatorowych, niezależnie od grupy terapeutycznej, do której przypisano pacjentów, można wyciągnąć wniosek, że leczenie przeciwzakrzepowe o umiarkowanej intensywności powodowało wyższy wskaźnik zakrzepowo-zatorowej niż intensywność antykoagulacji. Z 33 epizodów zatoru 10 wystąpiło u pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi o umiarkowanej intensywności. Żadna z nich nie wystąpiła w grupie o wysokiej intensywności. Dziewięć epizodów wystąpiło u pacjentów, u których stosunek czasu protrombinowego wynosił 1,8 do 2,2, który nie był ani umiarkowany, ani wysoki zakres antykoagulacji. Większość (14) wystąpiła u pacjentów ze wskaźnikami poniżej 1,3.
Argumentem przeciw antykoagulacji o wysokiej intensywności zdefiniowanej przez autorów jest ryzyko krwotoku. Uważamy, że w tym badaniu nie przeprowadzono przypadku leczenia przeciwzakrzepowego o umiarkowanej intensywności u pacjentów z mechanicznymi protezami zastawki. Do czasu udostępnienia innych danych należy postępować zgodnie z zaleceniami Krajowej Konferencji na temat Terapii Przeciwzakrzepowej, że dawka kumadyny wystarczająca do przedłużenia czasu protrombinowego do 1,5 do 2,0 razy w przypadku kontroli za pomocą tromboplastyny z mózgu królika powinna być przestrzegana.
Jay Brown, MD
Anthony King, MD
David Prothro, MD
Harlem Hospital Center, New York, NY 10037
2 Referencje1. Saour JN, Sieck JO, Mamo LAR, Gallus AS. . Próba różnych intensywności leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z protezowymi zastawkami serca. N Engl J Med 1990; 322: 428-32.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Krajowa konferencja sponsorowana przez American College of Chest Physicians oraz National Heart, Lung and Blood Institute. Skrzynia 1986; 89: Suppl: 1S-106S.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Powyższe pismo zostało skierowane do autorów danego artykułu, którzy oferują następującą odpowiedź:
Do redakcji: Komentarze doktora Browna i współpracowników są interesujące. Spór jest częściowo semantyczny. Prawdą jest, że ryc. w naszym artykule potwierdza, że im niższy stosunek protrombina-czas, tym wyższy odsetek powikłań zakrzepowo-zatorowych i że żadne takie zdarzenia nie wystąpiły powyżej stosunku protrombina-czas 2,3. Nie można jednak patrzeć na nasze wyniki, tak jak Brown i in. niezależnie od grup terapeutycznych, do których zostali przydzieleni pacjenci , ponieważ byłoby to dość niespójne zarówno z naszym projektem badawczym, jak iz codzienną praktyką kliniczną, w której należy dążyć do wcześniej wybranego zakresu terapeutycznego antykoagulacji Ważną obserwację powikłań zakrzepowo-zatorowych przedstawiono w Tabeli 3. Pokazuje to, że takie zdarzenia występują z jednakową częstotliwością w grupach leczonych o wysokiej intensywności (17 z 122 pacjentów) i o umiarkowanej intensywności (16 z 125). Zwróciliśmy jednak uwagę, że nasze badanie nie wyklucza umiarkowanej, ale rzeczywistej różnicy w skuteczności, którą można było wykazać w znacznie większym badaniu (ponieważ 95-procentowe poziomy ufności dla tych wskaźników mieściły się w zakresie od około 8 do 21 procent zarówno w umiarkowanych – i grupy o wysokiej intensywności). Jest możliwe, że ściślejsza kontrola antykoagulacyjna w obu grupach (więcej stosunków protrombinowych w czasie w zakresie docelowym niż osiągnięte w 86 procentach) może spowodować mniej epizodów zakrzepowo-zatorowych i mniej krwawień. Należy również podkreślić, że zalecenie Amerykańskiej Kolegium lekarzy klatki piersiowej – National Heart, Lung and Blood Institute National Conference na temat terapii przeciwzakrzepowej1 opierało się na jednym nierandomizowanym badaniu porównującym pacjentów, którzy zrobili to i pacjentów, którzy nie otrzymali leczenia przeciwzakrzepowego. Jeśli ktoś rozszerza argument Brown i in. stosując nasze wyniki na rycinie 1, epizody zakrzepowo-zatorowe w zakresie protrombina-czas od 1,5 do 2,0 razy wartości kontrolnej byłyby co najmniej takie same jak napotykane między 1,3 a 1,7 (11 vs. 10).
Brown i in. niedostatecznie podkreślają równie ważny drugi argument: liczbę epizodów krwawienia występujących na różnych poziomach antykoagulacji. Tutaj nasze wyniki wyraźnie wskazują na istotną korzyść dla pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi o umiarkowanej intensywności (6,2 vs 12,1 epizodów krwawienia na 100 pacjento-lat).
W niedawno opublikowanej i nieopublikowanej analizie 280 pacjentów z zastawkami zastawkowymi, którzy otrzymali leki przeciwzakrzepowe o umiarkowanej intensywności (stosunek protrombinowy w czasie, 1,3 do 1,7) i którzy byli obserwowani od 1985 r. W sumie 1054 pacjento-lat, zaobserwowaliśmy 9 zakrzepowo-zatorowych epizody (0,86 na 100 pacjento-lat). Najlepiej porównuje się to z opublikowanymi raportami.2 Ta niska częstość zdarzeń zakrzepowo-zatorowych wynika częściowo z lepszych projektów zaworów. Wielu z tych pacjentów miało założone zastawki St. Jude, Medtronic-Hall lub Carbomedic. Łącznie wystąpiło 75 epizodów krwawienia (7,1 na 100 pacjento-lat), z których 8 było ciężkich (0,66 na 100 pacjento-lat), ale nie było żadnych zgonów; wyniki te również korzystnie wpływają na opublikowane dane.3
Jalal N. Saour, MD, MRCP
Jens Otto Siegk, MRCP
King Faisal Specialist Hospital and Research Center, Rijad 11211, Arabia Saudyjska
Layla AR Mammo, Ph.D.
King Saud University, Rijad, Arabia Saudyjska
Alexander S. Gallus, FRCPA
Flinders Medical Center, Bedford Park, SA 5042, Australia
3 Referencje1. Hirsh J, Deykin D, Poller L.. Zakres terapeutyczny do doustnej terapii przeciwzakrzepowej. Skrzynia 1986; 89: Suppl: 11S-15S.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Levine MN, Raskob G, Hirsh J.. Krwotoczne powikłania długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej. Skrzynia 1986; 89: Suppl: 16S-25S.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Stein PD, Collins JJ Jr, Kantrowitz A.. Leczenie przeciwzakrzepowe w mechanicznych i biologicznych protezach zastawek serca i pomostach żyły odpiszczelowej. Skrzynia 1986; 89: Suppl: 46S-53S.