Zydowudyna w bezobjawowym zakażeniu HIV

Volberding i in. (Wydanie z 5 kwietnia) * poinformowało, że zydowudyna (azydotymidyna lub AZT) jest skuteczna w opóźnianiu progresji do zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS) u pacjentów bezobjawowych zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), u których liczba komórek CD4 + jest mniejsza niż 500 na milimetr sześcienny. Jednak ich dane sugerują, że leczenie 100 pacjentów jest konieczne, aby zapobiec czterem przypadkom takiego postępu. Nawet wśród tych pacjentów nie są znane długoterminowe korzyści związane z przeżyciem.
Autorzy stwierdzili, że większość postępów wystąpiła u pacjentów z ciężko obniżoną liczbą CD4 + (mniej niż 200 na milimetr sześcienny). Nie jest zatem jasne, dlaczego nie rozważyli oni ani nie zaproponowali strategii leczenia pacjentów, gdy ich liczba komórek minie lub zbliżają się do tej granicy.
Jednym z głównych argumentów autorów dotyczących wczesnego leczenia bezobjawowych pacjentów była statystycznie nieistotna tendencja do większej skuteczności zydowudyny u osób z wyższą liczbą CD4 + (200 do 499 na milimetr sześcienny) niż u osób z mniejszą liczbą zliczeń (mniej niż 200). Jednak więcej pacjentów przypisanych do grupy placebo niż przydzielonych do zydowudyny nigdy nie rozpoczęło leczenia, dobrowolnie wycofało się lub zostało utraconych w celu obserwacji (37% w porównaniu do 23%). Ponadto wydawało się, że wycofanie i utrata aktywności obserwowano selektywnie u pacjentów z najniższą liczbą komórek CD4 + (liczba limfocytów CD4 + wzrosła we wszystkich badanych grupach). Dlatego prawdziwa skuteczność zydowudyny u pacjentów z liczbą komórek CD4 + mniejszą niż 200 na milimetr sześcienny mogła zostać znacznie zaniżona. Byłoby użyteczne, aby autorzy dostarczyli dane na temat współczynników korzyści dla pacjentów faktycznie podążanych w trakcie leczenia zgodnie z protokołem (osoby zagrożone) w każdej z warstw w celu wyjaśnienia tej kwestii.
Zgadzamy się z ostrożnymi wypowiedziami autorów na zakończenie ich sprawozdania. Grupy mniejszościowe i osoby nadużywające narkotyki – populacje, w których epidemia HIV szybko się rozwija – były niedostatecznie reprezentowane w tym badaniu. Ponadto brak jest informacji o oporności na leki i skumulowanych efektach toksycznych u pacjentów poddawanych długotrwałemu leczeniu.
Wiele informacji na temat leczenia tych pacjentów, a także innych bezobjawowych i łagodnie objawowych pacjentów z zakażeniem wirusem HIV, nie zostało jeszcze poznane. Uważamy, że najpilniejszym zadaniem jest ustalenie, jak najlepiej identyfikować pacjentów z wysokim ryzykiem progresji choroby. Musimy również dowiedzieć się, czy leczenie zydowudyną można rozpocząć po zidentyfikowaniu takich pacjentów lub czy wczesne leczenie dużej liczby osób z niskim ryzykiem jest konieczne, aby zapobiec postępowi choroby i poprawić przeżycie.
John D. Hamilton, MD
Michael S. Simberkoff, MD
Pamela Hartigan, Ph.D.
Veterans Affairs Cooperative Study Group na temat leczenia AIDS i kompleksu związanego z AIDS, New York, NY 10010
Odniesienie * Volberding PA, Lagakos SW, Koch MA, i in. . Zydowudyna w bezobjawowym zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności: badanie kontrolowane u osób z mniej niż 500 komórek CD4-dodatnich na milimetr sześcienny. N Engl J Med 1990; 322: 941-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Doskonały papier Volberding et al pozostawia mnie zaskoczony o kluczowym punkcie. Pneumocystis carinii zapalenie płuc jest najczęstszą manifestacją AIDS. Początkowo profilaktyka przeciwko zakażeniu pneumocystycznym była zdecydowanie odradzana, ale w trakcie badania oferowano ją wszystkim pacjentom, których liczba komórek CD4 + spadła poniżej 200 na milimetr sześcienny. Zgadzam się z autorami, że taka profilaktyka jest bezpieczna i że nie mogła być źródłem uprzedzeń, ponieważ była stosowana w równym stopniu w trzech grupach badawczych. Ale nie byłem w stanie znaleźć żadnych różnic między grupami z wyjątkiem infekcji pneumocystycznej. Chciałbym wiedzieć, jakie dane potwierdzają opinię autorów, że wykazano kliniczną korzyść z zydowudyny w odniesieniu do punktów końcowych niezwiązanych z pneumocystycznym zapaleniem płuc. Czy istnieją znaczne różnice między grupą placebo i grupami zydowudyny, gdy lek nie jest brany pod uwagę. Proponuję, aby autorzy przyszłych badań obejmowali jedną grupę bezobjawowych pacjentów, którzy otrzymają tylko profilaktykę pneumoksensu. Pomoże to odpowiedzieć na pytanie, jakie jest najlepsze leczenie w odniesieniu do skuteczności, skutków ubocznych, zgodności i kosztów u bezobjawowych pacjentów z zakażeniem wirusem HIV, a nie tylko pytanie, czy badany lek jest aktywny.
Serge Kernbaum, MD
Szpital amerykański w Paryżu, 92202 Neuilly-sur-Seine, Francja
Volberding i in. stwierdzono, że leczenie z zastosowaniem dawki dobowej 500 mg zydowudyny należy poważnie rozważyć u osób zakażonych HIV z mniej niż 500 komórek CD4 + na milimetr sześcienny. Ten ważny wkład już wzbudził duże zainteresowanie i zmienił praktykę leczenia bezobjawowych pacjentów zakażonych wirusem HIV. Mamy jednak kilka pytań dotyczących analizy danych.
Chociaż randomizowano 1434 osoby, 96 zostało wykluczonych przed analizą z powodów wymienionych w sekcji Wyniki, pozostawiając w ostatecznej analizie 1338 pacjentów. Tabela artykułu (zatytułowana Doświadczenia z doświadczeń wszystkich ocenianych osób ) wymieniła liczbę osób jako 428 w grupie placebo, 453 w grupie 500 mg mg zydowudyny i 457 w grupie otrzymującej 1500 mg mg zydowudyny. Jednak spora liczba tych pacjentów (412) nigdy nie weszła ani nie ukończyła badania. Jeśli są wykluczone, nowe mianowniki dla każdej grupy badawczej to tylko 253, 342 i 331 pacjentów. Grupą z największą liczbą pacjentów, którzy wycofali się lub zostali utraceni w celu obserwacji, była grupa placebo (odpowiednio 175 w porównaniu do 111 i 126 w grupach otrzymujących małe dawki i duże dawki zydowudyny). Osobna, szczegółowa analiza pacjentów, którzy rzeczywiście ukończyli badanie, byłaby interesująca.
W Tabeli 7 artykułu, pacjenci zostali podzieleni na tych z mniej niż 200 komórek CD4 + na milimetr sześcienny i tych z 200 do 499. Autorzy nie komentowali ważnych wyników u pacjentów z mniej niż 200 komórkami CD4. Nominały w grupie placebo, małej dawce i dużej dawce zydowudyny były w przybliżeniu takie same (odpowiednio 56, 55 i 51 pacjentów). Jednak tylko trzech pacjentów z grupy 1500 mg zydowudyny miało progresję do AIDS, w porównaniu z siedmioma w grupie 500 mg. Ponadto tylko 6 pacjentów z grupy 1500 mg miało AIDS lub kompleks związany z AIDS, w porównaniu z 10 w grupie 500 mg i 13 w grupie placebo Chociaż mianowniki są małe, odkrycia te sugerują, że dzienna dawka 1500 mg mogła być bardziej korzystna niż dawka 500 mg w tej podgrupie o silnej immunosupresji. Nie podano statystycznej analizy tej podgrupy; pewne stwierdzenie dotyczące znaczenia tych danych (lub ich braku) byłoby bardzo docenione. W przeciwny
[hasła pokrewne: pcm prudnik, derminax opinie, okulus bielsko ]